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双江自治县城乡居民基本医疗保险政策解读



来源: 作者:双江自治县人民政府 时间:2020-06-19 11:15 点击率:打印 】【 关闭

  一、什么是城乡居民基本医疗保险制度?

幸运飞艇登录平台  城乡居民基本医疗保险制度是整合和两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

  二、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险?

幸运飞艇登录平台  本县行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女以及国家和我省规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险有困难的,可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险,参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制。

  三、参加城乡居民基本医疗保险个人缴费多少?

  2020年度,我县城乡居民基本医疗保险缴费标准为每人每年250元。特困供养人员参加基本医保个人缴费部分由财政全额补贴;建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分由财政补贴180元,个人需缴费70元;城乡低保对象参加基本医保个人缴费部分由财政补贴120元,个人需缴纳130元;一、二级重度残疾人及农村三级残疾中的智力和精神残疾人参加基本医保个人缴费部分由财政补贴120元,个人需缴纳130元。

  四、城乡居民基本医疗保险缴费时间是什么时候?

  城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度,一般每年的7月1日至12月20日为下一保险年度的集中参保缴费期。以各年度的具体通知为准。

  五、参加城乡居民基本医疗保险应如何办理?

  城乡居民医疗保险实行以个人形式登记参保,参保申请人按户籍所在地就近到乡(镇、街道)社会保障服务中心或医疗保险经办机构(以下简称:登记点)办理参保登记手续。具体参保登记方式为:家庭成员均为城乡居民医疗保险参保对象的应当以家庭方式全员参保登记;其他人员以个人形式参保登记。

  新迁入本市户籍的城乡居民持户籍证明在下一保险年度申报参保缴费期内办理参保登记手续。

  六、参加城乡居民基本医疗保险登记缴费,需提供哪些材料?

  城乡居民参加居民医保,需提供户口簿、身份证等材料。

  七、城乡居民参保后不按时足额缴纳医疗保险费,还能享受医疗保险待遇吗?

  城乡居民医保基金的使用遵循“以收定支,收支平衡、略有结余”的原则,参保居民应在规定的缴费期内按时足额缴纳医疗保险费,以保障自己在规定的医保待遇年度及时享受到相应的医疗保险待遇。如不按时足额缴纳医疗保险费,居民将不能享受相应年度的居民医保待遇。

  八、参保居民的就医凭证是什么?

幸运飞艇登录平台  居民参保后,到定点医疗机构就医购药时结算的凭证是本人的社会保障卡和身份证明。

  九、居民参保后可享受哪些门诊待遇?

幸运飞艇登录平台  居民参保后可享受一般门诊待遇、普通门诊医疗待遇两种门诊待遇。

幸运飞艇登录平台  (一)一般门诊待遇。参保人员在实施国家基本药物零差率销售政策的基层定点服务机构(包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院)就医,门诊挂号费、诊疗费以及药事服务成本合并为“一般诊疗费”,按照不同的服务内容分三档享受“一般诊疗费”门诊待遇:

  1.门诊一般诊疗费。包括门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查和药事服务,每人次6元,其中:个人支付0.5元,统筹基金支付5.5元。

幸运飞艇登录平台  2.门诊简单诊疗费。包括门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试和静脉注射,每人次7元,其中:个人支付1元,统筹基金支付6元。

幸运飞艇登录平台  3.门诊复杂诊疗费。包括门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射和静脉输液,每人次9元,其中:个人支付2.5元,统筹基金支付6.5元。

幸运飞艇登录平台  建档立卡贫困患者一般诊疗费由城乡居民基本医疗保险基金全额支付,个人不再承担。

  (二)普通门诊医疗待遇。参保人员在统筹区内实施国家基本药物零差率销售政策的基层定点服务机构就医所发生的普通门诊(含急诊)医药费用,不设起付线,由城乡居民基本医疗保险基金按照50%的比例支付。年度内个人普通门诊医疗费基本医疗保险基金最高支付限额为300元,建档立卡人口年度内个人普通门诊医疗费基本医疗保险基金最高支付限额为315元。

幸运飞艇登录平台  中药饮片和符合条件的中药制剂以及针灸、推拿、拔火罐等非药物诊疗费用纳入普通门诊待遇,乡、村两级定点医疗机构发生的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按照60%的比例支付;县级定点服务机构门诊辅助检查费用纳入普通门诊待遇,由城乡居民基本医疗保险基金按照30%的比例支付。

  (三)对建档立卡贫困患者高血压Ⅱ—Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病、癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等28种疾病,门诊政策范围内医疗费用报销比例提高到80%(其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例提高到90%)。

  十、居民参保后可享受哪些慢性病待遇?

  参保人员患慢性肾炎(肾病综合征)、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压极高危组、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、癫痫、支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)、肺心病及慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭(心功能Ⅱ级以上)、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、精神病等15类疾病的,经本人向参保地县级及以上医疗保险经办机构申请并提供二级及以上综合或专科公立医疗机构出具的诊断证明及提供相关辅助检查报告单,审批同意后纳入慢性病门诊统筹。患有多种慢性病的参保人员可同时申报享受三种以内的慢性病待遇,享受待遇额度为其中最高一种病种的支付额度,复审年限按最低一种病种的复审年限执行。享受慢性病门诊医疗待遇的人员每次开药应不超过60日用量。慢性病门诊医疗费不纳入年度统筹基金最高支付限额累计。

  十一、居民参保后可享受哪些特殊病待遇?

幸运飞艇登录平台  参保人员患有恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放疗、化疗的颅内肿瘤)、慢性肾功能衰竭(尿毒症)(包括血透、腹透、CRRT治疗)、器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病)、儿童免疫缺陷病等11类特殊病的,经本人向参保地县级及以上医疗保险经办机构申请并提供二级及以上综合或专科公立医疗机构出具的诊断证明及提供相关辅助检查报告单,审批同意后纳入特殊病门诊统筹。门诊特殊病年度支付限额按基本医疗保险住院最高支付限额执行。享受特殊病门诊医疗待遇的参保人员每次开药不能超过60日用量(其中器官移植后抗排斥治疗每次开药不能超过90日用量)。在一个年度内门诊特殊病医保基金支付的起付线单独计算,门诊特殊病的医疗费用与住院医疗费用合并计算最高支付限额。患有多种特殊病的参保人员可同时申报享受三种以内的特殊病待遇。

幸运飞艇登录平台  参保人员同时患有慢性病和特殊病的,只能申报慢性病或者特殊病,不能同时享受慢性病和特殊病相关待遇。

  十二、参保人员住院时,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的起付线(俗称“门槛费”)、支付比例和最高支付限额如何规定?

  (一)起付线:一级医疗机构200元;二级医疗机构400元;统筹区内三级医疗机构800元;统筹区外三级医疗机构1200元。在一个医疗保险年度内多次住院的,每次住院均按起付线执行,不累计计算。

  (二)支付比例:合规的医药费用在起付线以上、最高支付限额以下的部分,城乡居民基本医疗保险统筹基金按一级医疗机构90%、二级医疗机构75%、三级医疗机构60%的比例支付。重度精神病和终末期肾病按90%比例支付。

  参保人员住院就医不按规定办理转诊转院手续的:在统筹区内三级定点医疗机构住院的,支付比例在上述规定的基础上下调10%;在统筹区外定点医疗机构住院的,支付比例在上述规定的基础上下调20%。

幸运飞艇登录平台  (三)建档立卡贫困人口政策范围内住院费用报销比例:一级医疗机构提高至95%,乡(镇)卫生院住院不设起付线;二级医疗机构提高至80%,三级医疗机构提高至70%。确保县域内住院实际报销比例不低于70%。对符合转诊转院规范,到县域外住院的,单人单次住院政策范围内报销比例不低于70%。

  (四)城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为每人每年15万元。

  十三、参保居民住院生育费用如何报销?

幸运飞艇登录平台  参保孕产妇住院分娩实行定额包干和定额支付,定点医疗机构不应当变相分解将费用转嫁给患者负担。在统筹区内定点医疗机构住院顺产费用包干支付标准:一、二级医疗机构1500元;剖宫产费用包干支付标准:一级医疗机构1800元、二级医疗机构2400元;三级医疗机构定额支付标准:顺产2000元、剖宫产3000元。

  市外住院分娩、一般产科并发症或基础性疾病同时治疗的,按普通疾病住院就医待遇政策支付;危急重症孕产妇抢救纳入重大疾病保障范围予以支付。

  十四、建档立卡贫困人口除了上述优惠政策外,还有哪些优惠政策?

  (一)大病补充医疗保险保障范围扩大到罹患癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种疾病的建档立卡贫困人口门诊医疗费用。

幸运飞艇登录平台  (二)2017年起,进一步扩大基本医保用药和诊疗项目报销范围,医保政策范围内报销药品达到2888种、诊疗项目达到5003项。将治疗恶性肿瘤的高值靶向药和中药,治疗高磷血症的口服药等36种国家谈判药品纳入癌症、肾透析、血友病、糖尿病、肺心病、精神病等医保报销范围。将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查共20项康复项目纳入医保报销范围。

  (三)建档立卡贫困人口通过基本医保、大病补充医疗保险、医疗救助报销后,符合转诊转院规范住院治疗实际补偿比例达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的医疗费用仍然超过上年全市农村居民人均可支配收入的部分,省财政按照建档立卡贫困人口年人均60元的标准给予补助,纳入医疗保障部门预算,设立专户管理,由医疗保障部门统筹资金进行兜底保障。

  (四)建档立卡贫困人口在县内住院治疗时,由定点医疗机构对基本医保、大病补充医疗保险、医疗救助和兜底保障等政策报销补偿资金统一垫付,实行“一站式”即时结报,患者只需缴清个人自付费用。

  十五、参保居民如需转诊转院治疗的,要怎样办理?

幸运飞艇登录平台  参保人员患病应当就近到当地医疗保险定点医疗机构就医,因病情需要转诊转院的,按照“逐级转诊转院、先市内后市外、先省内后省外”的原则办理转诊转院手续。

  (一)转诊转院条件:经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症;不具备诊治、抢救条件的危重病症;因缺少设施设备或未开展某些诊疗项目而无法对急难危重患者进行救治的;诊断明确的多发病、常见病或手术后可到基层医疗机构住院进行后续治疗的。

幸运飞艇登录平台  (二)转诊转院程序:1.一般疾病。到二级医疗机构(双江自治县人民医院)就诊,由主管医生、科主任提出转诊转院建议后由医院医务科在系统上转诊;2.恶性肿瘤定期放化疗和器官移植术后抗排异治疗。持疾病诊断证明书或出院证到当地医保经办机构直接转诊;3.省外异地就医。开通异地备案的前提下,在就诊地按照逐级转诊转院(县级转市级、市级转省级)的原则办理转诊转院手续。危急重患者,可以先转诊转院,并于出院前(报销前)办理转诊转院手续。

  转往省外医疗机构诊治的,原则上凭省级三级定点医疗机构出具的“转诊转院意见”方可转院。

  十六、参保居民在省外住院要如何办理结算?

幸运飞艇登录平台  1.先在参保地医保经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息。

  2.参保居民选择接入国家异地就医结算系统的医院。

幸运飞艇登录平台  3.就医时带上全国统一标准的社会保障卡,也就是金融社保卡(俗称“二代卡”)。办完备案手续后,只要备案成功,就可以持卡住院直接结算。

  主要有以下四类人群受益:一是异地安置退休人员,也就是退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员;二是异地长期居住人员,在异地居住生活且符合参保地规定的人员;三是常驻异地工作人员,用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员;四是异地转诊人员,符合参保地转诊规定的人员。一些地区急诊入院人员也可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额参考表

序号

病种名称

支付项目

支付

比例

年医疗费额度(元)

年基金支付额度(元)

复审年限

1

幸运飞艇登录平台慢性肾炎(肾病综合征)

幸运飞艇登录平台检查费、化验费及药物治疗

60%

4000

2400

2年

2

冠心病

检查费、化验费及药物治疗

60%

3000

1800

3年

3

糖尿病

幸运飞艇登录平台检查费、化验费及药物治疗

60%

3000

1800

3年

4

幸运飞艇登录平台原发或继发性高血压极高危组

幸运飞艇登录平台检查费、化验费及药物治疗

60%

2400

1440

3年

5

甲状腺机能亢进

化验费及药物治疗

60%

1200

720

2年

6

甲状腺机能减退

化验费及药物治疗

60%

1200

720

2年

7

癫痫

检查费及药物治疗

60%

1500

900

3年

8

支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)

检查费及药物治疗

60%

3000

1800

≤3年

9

肺心病、慢性阻塞性肺气肿

检查费及药物治疗

60%

4000

2400

3年

10

心力衰竭

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

5年

11

脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

3年

12

活动性结核病

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

2年

13

慢性活动性肝炎

化验费及药物治疗

60%

4000

2400

2年

14

幸运飞艇登录平台类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

≤3年

15

精神疾病

检查费、化验费及药物治疗

80%

3000

2400

5年

  城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目和支付比例表

序号

病种名称

支付项目

支付比例

门诊起付

线(元)

复审年限

1

恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤)

幸运飞艇登录平台放化疗、检查费、药费及治疗费等

70%

1200

5年

2

慢性肾功能衰竭(尿毒症)(包括血透、腹透、CRRT治疗)

化验费、检查费、血液及腹膜透析治疗

90%

0

5年

3

器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)

术后抗排异治疗

70%

1200

5年

4

系统性红斑狼疮

化验费、药费及治疗费

70%

1200

5年

5

再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)

化验费及药费

70%

1200

5年

6

帕金森氏病

药费及治疗费

70%

1200

5年

7

血友病

化验费及药费

70%

1200

5年

8

儿童生长发育障碍

(生长激素缺乏症)

检查费、化验费及药费

70%

1200

≤5年

9

小儿脑瘫

药费及治疗费

70%

1200

≤5年

10

重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病)

药费及治疗费

70%

1200

5年

11

儿童免疫缺陷病

检查费、药费及治疗费

70%

1200

≤5年

0


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